كيفية الطعن في رفض التأمين الصحي
لتقديم استئناف ، ابدأ بحرف الإنكار الخاص بك – هذه هي خريطة الطريق الخاصة بك. اطلب إشعارك الرفض كتابيًا إذا لم يكن لديك بالفعل. يكشف الإشعار ، الذي يُطلق عليه غالبًا إشعارًا بتصميم الفوائد السلبية أو شرح الفوائد (EOB) ، عن سبب حرمانك من حقوق الاستئناف الخاصة بك.
يقول جراهام: “إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تتنزه ، فأنت بحاجة إلى إبلاغها بالمنظم”. “لسوء الحظ ، يحدث هذا في كثير من الأحيان أكثر مما ينبغي.”
اكتب خطاب الاستئناف الخاص بك
بعد ذلك ، اكتب وأرسل استئنافك. في الرسالة ، اشرح سبب اعتقادك أن الإنكار كان خاطئًا ، والمعاملة التي تحتاجها ، ولماذا ضرورية طبيا. قم بتضمين أي خلفية أو تاريخ ذي صلة ، خاصة إذا كنت قد جربت علاجات أخرى. اطلب من طبيبك كتابة رسالة داعمة ؛ الحكم السريري يحمل الوزن. يقول جراهام: “أكثر ما يهم هو أنه صادق ومباشر ومدعوم بالحقائق الطبية”.
اطلب ملف المطالبة الخاص بك
شيء لا يعرفه معظم الناس يمكن أن يفعلوه أو يكسره هو طلب ملف المطالبة الخاص بك ، والذي يتضمن جميع المستندات ورسائل البريد الإلكتروني وسجلات المكالمات والملاحظات الداخلية التي تستخدمها شركة التأمين الخاصة بك لاتخاذ قرارها. يقول جراهام: “من الناحية القانونية ، يحق لك رؤيته ، وهي واحدة من أقوى الأدوات التي يجب عليك اكتشافها الأخطاء وتعزيز قضيتك أثناء عملية الاستئناف”.
للوصول إلى ملف المطالبة الخاص بك ، أرسل طلبًا مكتوبًا ومتابعة عبر الهاتف إذا لزم الأمر. إذا لم تستجب شركة التأمين الخاصة بك في غضون 30 يومًا ، فقم بتقديم شكوى إلى الوكالة التي تنظمها. قد تكون هذه هي وكالة التأمين في ولايتك إذا اشتريت خطة من خلال سوق التأمين الصحي ، أو وزارة العمل الأمريكية لمعظم الخطط التي يرعاها صاحب العمل.
المراجعة الداخلية مقابل المراجعة الخارجية
هناك نوعان من الطعون: مراجعة داخلية ومراجعة مستقلة أو خارجية. في مراجعة داخلية ، لديك ما يصل إلى 180 يومًا (أو حوالي ستة أشهر) لتقديم الطعن ، كما يقول تيري دريهر فريكنبرغ ، RN ، مدافع عن المريض ومؤسس ممرضة المحامي في مونسون ، ماساتشوستس. إذا كنت قد تلقيت الخدمة الطبية بالفعل ، فيجب أن تستجيب شركة التأمين في غضون 60 يومًا.
وتقول: “في بعض الأحيان ، تتوقف رفاهيتك أو حتى حياتك على جاذبية سريعة ؛ إذا كان الأمر كذلك ، فيمكنك طلب عملية عاجلة”.
احتفظ بالنسخ والمتابعة
بمجرد تقديم استئنافك ، احتفظ بنسخ من كل شيء. قال جراهام إن تحديد التقويم الخاص بك للمتابعة ، وإذا لم تسمع مرة أخرى في الإطار الزمني الملتوي ، فهو تصاعد المشكلة إلى المنظمين إذا لزم الأمر. في نهاية عملية الاستئناف الداخلية ، يجب على شركة التأمين تزودك بقرار مكتوب.